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介護保険に関する様式


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印刷ページ表示 更新日:2024年5月1日更新

認定申請等に関する様式

1 認定申請に関する様式

 (1) 要介護・要支援【新規・更新・区分変更】認定申請書(新) [Wordファイル/84KB]
     記入例 [Wordファイル/93KB]
 (2) 申請取下げ書 [Wordファイル/52KB]
 (3) 介護保険被保険者証等再交付申請書 [Wordファイル/38KB]
 (4) 介護保険証等代理受領委任状 [Wordファイル/30KB]
 (5) 要介護認定等情報開示請求書 [Excelファイル/46KB] 
 (6) 障がい者控除対象者認定申請書 [Wordファイル/37KB]
 (7) おむつ使用証明書(1年目) [Wordファイル/40KB]
 (8) おむつ使用証明書(2年目以降) [Wordファイル/36KB]

2 サービス利用に関する様式

 (1) 居宅(介護予防)サービス計画作成依頼(変更)届出書 [Wordファイル/55KB]
 (2) 介護保険負担限度額認定申請書 [Wordファイル/88KB]
     記入例 [PDFファイル/225KB] 
 (3) 同居家族がいる場合の生活援助サービス利用の承認 [Wordファイル/34KB]  
 (4) 要介護認定有効期間の半数を越える短期入所サービス利用の承認 [Wordファイル/23KB]
     記入例 [PDFファイル/390KB]
 (5) 訪問介護(生活援助中心型)の回数が多いケアプランの届出書(兼理由書) [Wordファイル/28KB]
     (通知文) [PDFファイル/287KB

3 住宅改修・福祉用具購入申請に関する様式

 (1) 住宅改修の流れ [PDFファイル/295KB]
 (2) 住宅改修費支給申請書 [Wordファイル/48KB]
 (3) 住宅改修が必要な理由書 [PDFファイル/177KB]
 (4) 住宅改修の承諾書 [Wordファイル/33KB] 
 (5) 住宅改修費完了報告書 [Wordファイル/64KB]
 (6) 委任状(住宅改修費・福祉用具購入費代理受領) [Wordファイル/35KB]
 (7) 居宅介護(支援)福祉用具購入費支給申請書 [Wordファイル/61KB]
 (8) 軽度者に係る福祉用具貸与の例外給付確認依頼書 [Wordファイル/40KB]  

4 送付先・口座変更等に関する様式

 (1) 送付先変更願 [Wordファイル/46KB] 
 (2) 振込口座(変更)申請書 [Wordファイル/49KB]
 (3) 介護保険関係口座変更願 [Wordファイル/59KB]

5 被保険者等代理受領に関する様式

    委任状 [Wordファイル/30KB]

居宅介護支援事業および地域密着型サービス事業、介護予防・日常生活支援総合事業に係る指定申請等

1 新規指定申請について

 居宅介護支援事業および地域密着型サービス、介護予防・日常生活支援総合事業事業所の新規開設をお考えの際は、保健福祉課までご相談ください。

2 指定更新申請について

 指定有効期限の3ヶ月程度前までに、保健福祉課からご連絡のうえ様式を送付いたします。申請は、指定有効期限の1ヵ月前までにお願いいたします。

 様式 事業所指定・更新・変更等申請書 [その他のファイル/3.06MB]

3 変更届について

 指定を受けた事項に変更があった場合には、山元町に届出を行う必要があります。原則として変更があった日から10日以内に届出(加算に関する届出を除く)の必要があります。

 様式 事業所指定・更新・変更等申請書 [その他のファイル/3.06MB]

 ※介護予防・日常生活支援総合事業の指定をお持ちの地域密着型通所介護事業所については、総合事業用変更届も合わせて提出いただく必要があります。

4 介護給付費等算定に係る体制等に関する届出について

 新たに加算の算定(変更・廃止を含む)を行う場合は、該当加算算定開始月の前月15日までに次の様式の届出が必要です。なお、算定する加算の種類によっては、算定根拠様式の添付が必要となります。

 様式 介護給付費算定に係る体制等に関する届出書 [Excelファイル/62KB]

     【令和6年4月・5月算定開始分】体制状況一覧表及び別紙 [Excelファイル/1.1MB]

     【令和6年6月以降算定開始分】体制状況一覧表及び別紙 [Excelファイル/1.06MB]

5 特定事業所集中減算について(居宅介護支援事業所) 

 平成27年度後期分(判定期間:平成27年9月~平成28年2月)からの特定事業所集中減算について、平成27年4月改正の内容が適用され、正当な理由なく、特定の法人の事業所への紹介率が80%を超える場合に減算が適用されます。
 すべての居宅介護支援事業所は、毎年度2回、判定期間ごとに居宅介護支援計画に位置づけた対象サービスに係る紹介率最高法人の名称等について記載した書類を作成し、算定の結果80%を超えた場合はこの書類を指定権者に提出しなければなりません。なお、80%を超えなかった場合においても、この書類は各事業所において保存しなければなりません。

●該当事業特定事業所減算対象サービス

訪問介護、通所介護、地域密着型通所介護、福祉用具貸与

判定期間および提出期限等
  判定期間 提出期限 減算適用期間
前期 3月1日から同年8月31日まで 9月1日から9月15日まで 10月1日から翌年3月31日まで
後期 9月1日から翌年2月末日まで 3月1日から3月15日まで

4月1日から同年9月30日まで

 提出いただいた書類について、「正当な理由」が記載されていない場合および記載された理由について山元町が審査し、「正当な理由」に該当しないと判断した場合は、減算適用期間の居宅介護支援費のすべてについて、所定単位数から200単位を減算して請求することとなります。     

 正当な理由があると認めるもの
 (1) 居宅介護支援事業者の通常の事業の実施地域内に、対象サービス事業所が5事業所(※)未満である場合。(※)事業所数は法人数ではなく、サービス事業所の数です。
 (2) 特別地域加算を受けている事業所である場合。
 (3) 判定期間の1月当たりの平均居宅サービス計画数が20件以下であるなど事業所が小規模である場合。
 (4) 判定期間の1月当たりの居宅サービス計画のうち、それぞれのサービスが位置付けられた計画件数が1月当たり平均10件以下であるなど、サービスの利用が少数である場合。
 (5) サービスの質が高いことによる利用者の希望を検討した結果、特定の事業所に集中していると認められる場合。

 判定した割合が80%を超えた場合の正当な理由の範囲について [Wordファイル/52KB] 

 介護保険最新情報Vol.553 [PDFファイル/118KB]
 【居宅介護支援における特定事業所集中減算(通所介護・地域密着型通所介護)の取扱いについて】 

 特定事業所集中減算に係る届出・保存様式 [Excelファイル/159KB]

6 その他申請書

 (1) ケアマネジメント依頼(変更)届出書(様式第1号) [Wordファイル/32KB]
 (2) ケアマネジメント終了届出書(様式第2号) [Wordファイル/26KB]
 (3) 変更届出書(様式第6号) [Wordファイル/20KB]
 (4) 廃止休止再開届出書(様式第7号) [Wordファイル/20KB]

7 サービスコード

 請求システムに取り込みを行う際は、エクセルデータをダウンロード後、CSVデータに変換し取り込みしてください。

令和4年4月から

 山元町介護予防・日常生活支援総合事業サービスコード表 [Excelファイル/47KB] 

令和4年10月から

 山元町介護予防・日常生活支援総合事業サービスコード表 [Excelファイル/50KB] 

令和6年4月から

 山元町介護予防・日常生活支援総合事業サービスコード表 [Excelファイル/89KB]

令和6年度介護職員処遇改善加算等に関する届出様式

 参考:令和6年3月15日に厚生労働省より「介護職員等処遇改善加算等に関する基本的考え方並びに事務処理手順及び様式例の提示について」が示されています。算定にあたっては、この通知を必ずご確認いただき、計画書を期限までにご提出ください。なお、厚生労働省ホームページの介護職員の処遇改善<外部リンク>ページもご確認ください。​

 介護職員等処遇改善加算等に関する基本的考え方並びに事務処理手順及び様式例の提示について(介護保険最新情報Vol.1215) [PDFファイル/3.6MB]

●該当事業

地域密着型サービス、地域密着型介護予防サービス、総合事業

●提出期限

加算を取得する月の前々月の末日

ただし、令和6年4月または5月から介護職員等処遇改善加算等を取得しようとする場合の介護職員等処遇改善加算等処遇改善計画書の提出期限は令和6年4月15日(月曜日)必着です。

●申請様式

申請様式一覧
様式番号 様式 備考
別紙様式6-1、6-2

介護職員等処遇改善加算等処遇改善計画書 [Excelファイル/798KB]

介護職員等処遇改善加算等処遇改善計画書記入例 [Excelファイル/802KB]

※介護職員等処遇改善加算等計画書の記入例です。内容をよく確認のうえ、計画書をご作成ください。

※複数シートに分かれています。

※計画書に代表者印の押印は不要です。

※計画書は毎年度提出する必要がありますので、昨年度以前からこの加算を取得している事業者においても提出が必要です。

※一括で申請する事業所が10事業所以下の事業者の場合に使用してください。

別紙様式7-1 介護職員等処遇改善加算等処遇改善計画書 [Excelファイル/186KB]

介護職員等処遇改善加算等処遇改善計画書記入例 [Excelファイル/187KB]

※令和5年度にこの加算を算定しておらず、令和6年度から新規に処遇改善加算を算定する場合で、6月以降、要件に該当する場合は使用してください。

別紙様式5

特別な事情に係る届出 [Excelファイル/25KB]

※事業の継続を図るために、職員の賃金水準(加算による賃金改善分を除く)を引き下げた上で賃金改善を行う場合に必要となる届出書です。

介護給付費算定に係る体制等に関する届出書 [Excelファイル/62KB]

【令和6年4月・5月算定開始分】体制状況一覧表及び別紙 [Excelファイル/1.1MB]

【令和6年6月以降算定開始分】体制状況一覧表及び別紙 [Excelファイル/1.06MB]

 

 

※サービスにより様式が異なりますので、必ず提出するサービスの様式を使用してください。

 

介護保険に関するお問い合わせ

 

 ・介護保険制度・保険料・要介護認定などに関することは
  山元町役場 保健福祉課 保険給付班まで
  電話番号:0223-37-1113

 ・介護サービス・福祉サービス・その他、生活相談に関することは
  山元町地域包括支援センターまで
  電話番号:0223-37-1171

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