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介護保険に関する様式

印刷用ページを表示する 掲載日:2022年4月26日更新

認定申請等に関する様式

1 認定申請に関する様式

 (1)  要介護・要支援【新規・更新・区分変更】認定申請書(新) [Wordファイル/80KB]
      記入例 [PDFファイル/194KB]
 (2)  申請取下げ書 [Wordファイル/52KB]
 (3)  介護保険被保険者証等再交付申請書 [Wordファイル/38KB]
 (4)  介護保険証等代理受領委任状 [Wordファイル/30KB]
 (5)  要介護認定等情報開示請求書 [Excelファイル/46KB] 
 (6)  障がい者控除対象者認定申請書 [Wordファイル/37KB]
 (7)  おむつ使用証明書(1年目) [Wordファイル/40KB]
 (8)  おむつ使用証明書(2年目以降) [Wordファイル/37KB]

2 サービス利用に関する様式

 (1)  居宅(介護予防)サービス計画作成依頼(変更)届出書 [Wordファイル/52KB]
 (2)  介護保険負担限度額認定申請書 [Wordファイル/88KB]
     記入例 [PDFファイル/225KB] 
 (3)  同居家族がいる場合の生活援助サービス利用の承認 [Wordファイル/34KB]  
 (4)  要介護認定有効期間の半数を越える短期入所サービス利用の承認 [Wordファイル/23KB]
     記入例 [PDFファイル/390KB]
 (5)  訪問介護(生活援助中心型)の回数が多いケアプランの届出書(兼理由書) [Wordファイル/28KB]
     (通知文) [PDFファイル/287KB

3 住宅改修・福祉用具購入申請に関する様式

 (1)  住宅改修の流れ [PDFファイル/295KB]
 (2)  住宅改修費支給申請書 [Wordファイル/48KB]
 (3)  住宅改修が必要な理由書 [PDFファイル/177KB]
 (4)  住宅改修の承諾書 [Wordファイル/33KB] 
 (5)  住宅改修費完了報告書 [Wordファイル/59KB] 
 (6)  委任状(住宅改修費・福祉用具購入費代理受領) [Wordファイル/35KB]
 (7)  居宅介護(支援)福祉用具購入費支給申請書 [Wordファイル/55KB] 
 (8)  軽度者に係る福祉用具貸与の例外給付確認依頼書 [Wordファイル/40KB]  

4 送付先・口座変更等に関する様式

 (1)  送付先変更願 [Wordファイル/46KB] 
 (2)  振込口座(変更)申請書 [Wordファイル/46KB] 
 (3)  介護保険関係口座変更願 [Wordファイル/55KB] 

5 被保険者等代理受領に関する様式

 委任状 [Wordファイル/30KB]

居宅介護支援事業および地域密着型サービス事業、介護予防・日常生活支援総合事業に係る指定申請等

1 新規指定申請について

 居宅介護支援事業および地域密着型サービス、介護予防・日常生活支援総合事業事業所の新規開設をお考えの際は、保健福祉課までご相談ください。

2 指定更新申請について

 指定有効期限の3ヶ月程度前までに、保健福祉課からご連絡のうえ様式を送付いたします。

3 変更届について

 指定を受けた事項に変更があった場合には、山元町に届出を行う必要があります。
 原則として変更があった日から10日以内に届け出(加算に関する届け出を除く)の必要があります。
 なお、変更内容により届出様式が異なりますので、指定事項に変更が生じた場合は保健福祉課までご連絡をいただけば様式を送付いたします。

※介護予防・日常生活支援総合事業の指定をお持ちの地域密着型通所介護事業所については、総合事業用変更届も合わせて提出いただく必要があります。

4 介護給付費等算定に係る体制等に関する届出について

 新たに加算の算定(変更・廃止を含む)を行う場合は、該当加算算定開始月の前月15日までに次の様式を届け出る必要があります。なお、算定する加算の種類によっては、算定根拠様式の添付が必要となります。

【共通様式】
 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表、届出書、算定根拠様式 (その1) [Excelファイル/248KB]

 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表、届出書、算定根拠様式 (その2) [Excelファイル/288KB] 

5 特定事業所集中減算について(居宅介護支援事業所) 

 平成27年度後期分(判定期間:平成27年9月~平成28年2月)からの特定事業所集中減算について、平成27年4月改正の内容が適用され、正当な理由なく、特定の法人の事業所への紹介率が80%を超える場合に減算が適用されます。
 すべての居宅介護支援事業所は、毎年度2回、判定期間ごとに居宅介護支援計画に位置づけた対象サービスに係る紹介率最高法人の名称等について記載した書類を作成し、算定の結果80%を超えた場合は当該書類を指定権者に提出しなければなりません。
 80%を超えなかった場合においても、当該書類は各事業所において保存しなければなりません。
 なお、平成30年度より居宅介護支援事業所については、住所地保険者が指定権者となっており、特定事業所集中減算の届出先が山元町となっておりますので、次の点にご注意いただき期限までにご提出ください。

特定事業所減算対象サービス
平成29年度後期まで   平成30年度前期から

訪問介護、訪問入浴介護、訪問看護、訪問リハビリテーション、通所介護、
通所リハビリテーション、短期入所生活介護、短期入所療養介護、特定施
設入居者生活介護(※)、福祉用具貸与、定期巡回・随時対応型訪問介護
看護、夜間対応型訪問介護、地域密着型通所介護、認知症対応型通所介
護、小規模多機能型居宅介護(※)、認知症対応型共同生活介護(※)、
地域密着型特定施設入居者生活介護(※)、看護小規模多機能型居宅介
護(※)
(※)利用期間を定めて行うものに限る。

 訪問介護
 通所介護
 地域密着型通所介護
 福祉用具貸与

 提出いただいた書類について、「正当な理由」が記載されていない場合および記載された理由について山元町が審査し、「正当な理由」に該当しないと判断した場合は、減算適用期間の居宅介護支援費のすべてについて、所定単位数から200単位を減算して請求することとなります。 

判定期間および提出期限等
  判定期間 提出期限 減算適用期間
前期 3月1日から同年8月31日まで 9月1日から9月15日まで 10月1日から翌年3月31日まで
後期 9月1日から翌年2月末日まで 3月1日から3月15日まで

4月1日から同年9月30日まで

    正当な理由があると認めるもの
     1.居宅介護支援事業者の通常の事業の実施地域内に、対象サービス事業所が5事業所(※)未満である
      場合 (※)事業所数は法人数ではなく、サービス事業所の数です。
     2.特別地域加算を受けている事業所である場合
     3.判定期間の1月当たりの平均居宅サービス計画数が20件以下であるなど事業所が小規模である場合
     4.判定期間の1月当たりの居宅サービス計画のうち、それぞれのサービスが位置付けられた計画件数が1月当たり
      平均10件以下であるなど、サービスの利用が少数である場合
     5.サービスの質が高いことによる利用者の希望を勘案した結果、特定の事業所に集中していると認められる場合

    判定した割合が80%を超えた場合の正当な理由の範囲について [Wordファイル/52KB] 

    介護保険最新情報Vol.553 [PDFファイル/118KB]
    【居宅介護支援における特定事業所集中減算(通所介護・地域密着型通所介護)の取扱いについて】 

    特定事業所集中減算に係る届出・保存様式 [Excelファイル/159KB]

6 その他申請書

 (1)  ケアマネジメント依頼(変更)届出書(様式第1号) [Wordファイル/32KB]
 (2)  ケアマネジメント終了届出書(様式第2号) [Wordファイル/26KB]
 (3)  変更届出書(様式第6号) [Wordファイル/20KB]
 (4)  廃止休止再開届出書(様式第7号) [Wordファイル/20KB]

7 サービスコード

 請求システムに取り込みを行う際は、エクセルデータをダウンロード後、CSVデータに変換し取り込みしてください。

令和4年4月から

 山元町介護予防・日常生活支援総合事業サービスコード表 [Excelファイル/47KB] 

介護職員処遇改善加算届出に関する様式

事務処理手順:令和3年3月16日付けにて厚生労働省より介護職員処遇改善加算および介護職員等特定処遇改善加算の新たな事務処理手順が示されています。算定にあたっては、当該事務処理手順を必ずご確認いただき、計画書を期限までにご提出ください。

●提出期限 令和4年4月15日(金曜日)

 介護職員処遇改善加算および介護職員等特定処遇改善加算に関する基本的考え方並びに事務処理手順および様式例の提示について [PDFファイル/2.29MB]

 厚生労働省事務連絡 [PDFファイル/67KB]

●提出必要書類

 介護職員処遇改善・介護職員等特定処遇改善計画書提出書類一覧 [PDFファイル/68KB]

●申請様式

 介護職員処遇改善計画書・介護職員等特定処遇改善計画書(別紙様式2-1・2-2・2-3) [Excelファイル/324KB]

 介護職員処遇改善実績報告書・介護職員等特定処遇改善実績報告書(別紙様式3-1・3-2) [Excelファイル/147KB]

 特別な事情に係る届出書(別紙様式4) [Excelファイル/24KB]

 本町へ提出する必要がある事業は、「地域密着型サービス」「地域密着型介護予防サービス」「総合事業」を実施している事業所が該当となります。届出提出時には、介護給付費算定に係る体制等状況一覧表および届出書も合わせてご提出ください。

 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表、届出書、算定根拠様式 (その1) [Excelファイル/248KB]

 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表、届出書、算定根拠様式 (その2) [Excelファイル/288KB]

 

介護保険に関するお問い合わせ

 ・介護保険制度・保険料・要介護認定などに関することは
  山元町役場 保健福祉課 保険給付班まで
  電話番号:0223-37-1113

 ・介護サービス・福祉サービス・その他、生活相談に関することは
  山元町地域包括支援センターまで
  電話番号:0223-37-1171

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